Anónimo
Anónimo realizada en SaludOtros - Salud · hace 5 años

¿Sobre historiales clínicos?

Tengo muchas dudas sobre estos documentos.

Segun lo que eh investigado es un documento donde se recoge y organiza todo el proceso de salud de un paciente, pero veo que en algunas hojas de historiales clinicos inician primero con los datos personales entonces el paciente cada vez que va ya sea al medico o al psicologo tiene que llenar siempre los datos personales? Y si va al mismo medico siempre?

1 respuesta

Calificación
  • Jim
    Lv 7
    hace 5 años
    Mejor respuesta

    Lo que pasa es que lo primero que se debe hacer cuando es un paciente nuevo es la historia clinica, que empieza con datos personales (nombre, edad, donde vive, ocupación, donde nació, etc) luego van los antecedentes no patologicos (en que ha trabajado, si tiene mascotas, etc), patologicos (vacunas, si fuma, toma, tiene o ha tenido cancer, vih, familia con cancer frecuente, de que murio el padre y la madre, infartos, etc) y ginecológicos o ándricos (fechas en las que empezó el desarrollo, fecha de inicio de vida sexual, ritmo de la menstruación, si es mujer cuantos hijos y abortos ha tenido, etc) Luego el padecimiento actual (porque llega), luego muchos datos obtenidos mediante entevista (si tiene tos frecuente, si le diele algo frecuentemente, estreñimiento, etc) y finalmente se revisa a detalle cada aparato y sistema enfocándose en lo que llame la atencion de todo lo anterior.

    Lo que detalle anteriormente es la historia clínica, se hace cuando hay paciente nuevo o cada 5 años para mantenerlo actualizado, y ya para formar el expediente clinico se agrega lo que se ha ido encontrando en cada consulta, diagnosticos presuntivos y definitivos, estudios de diagnóstico y gabinete, referencias a otros médicos, etc.

    Si se va al mismo médico ya no es necesario hacer todo esto, solo irlo actualizando e irle agregando la información correspondiente, y aunque no sea el mismo médico si es la misma institucion deben tener el expediente, y si cambias de insitucion en muchos paises es obligacion que ellos te den el expediente para que tu se lo des a tu nueva institucion o nuevo medico.

    Todo esto es de forma ideal, la realidad es que no muchos lo hacen porque es muy tardado (alguien habil hace la historia clinica en 50 minutos, la primera que hice la hice como en 5 horas) y porque no muchos saben hacerlo. Es caso frecuente en muchos paises que haya errores en el tratamiento y problemas legales por no saber elaborarlo o que falten formas, datos, firmas, que este ilegible o con abreviaturas sin sentido, etc.

    • Inicia sesión para responder a las preguntas
¿Aún tienes preguntas? Pregunta ahora y obtén respuestas.